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Coronaropatie

Il team medico specialistico della clinica Magdalena, Croazia

Che cos'è la coronaropatia?

Per coronaropatia si intende il restringimento del diametro interno delle arterie coronariche dovuto alla placca. La placca si forma in seguito alla continua erosione delle arterie dovuta a fattori chimici (colesterolo, diabete mellito, fumo) e meccanici (ipertensione arteriosa), da cui il conseguente processo infiammatorio e l'accumulo di grassi. Con il passare del tempo l'accumulo di placca aumenta, il che riduce il flusso del sangue che scorre attraverso l'arteria coronarica. Un vaso sanguigno ristretto (stenosi) a causa della placca arteriosclerotica non sarà in grado di approvvigionare il muscolo cardiaco della necessaria quantità di ossigeno, soprattutto quando l'organismo ha bisogno di un maggior apporto di ossigeno come durante uno sforzo fisico o una situazione di stress. I coronaropatici, allora, avvertiranno un dolore sordo nell'area cardiaca, noto anche col nome di angina pectoris. Al deficit d'ossigeno corrisponderà un peggioramento delle funzioni del muscolo cardiaco, col rischio di un arresto dello stesso. Qualora la placca dovesse straccarsi dalle pareti dell'arteria, si formerebbe un trombo che andrebbe a ostruire completamente il flusso sanguigno, con conseguente ischemia e necrosi di un distretto del muscolo cardiaco. Parleremo, allora, d'infarto miocardico, un evento che può portare a numerose complicanze e, spesso, alla morte.

Quali sono i fattori di rischio?

Ciascuno dei sotto elencati fattori aumenta il rischio dell'insorgere di una coronaropatia:

  • il sesso maschile
  • l'età superiore ai 55 anni (per gli uomini) o ai 65 anni (per le donne)
  • l'ipercolesterolemia (> 5 mmol/L) e l'ipertrigliceridemia (> 3 mmol/L)
  • l'ipertensione arteriosa (> 140/90 mmHg)
  • il diabete mellito
  • il fumo
  • una comprovata componente genetica familiare verso le malattie coronariche
  • l'eccessivo peso corporeo
  • l'inattività fisica
  • l'esposizione a uno stress continuo

Quali sono i sintomi della coronaropatia?

La coronaropatia è una malattia subdola perché progredisce silenziosamente, spesso senza alcun sintomo. Di norma i primi segni dell'insorgere della malattia sono occasionali dolori al petto che possono manifestarsi sia sotto sforzo, sia a riposo. Il dolore può essere avvertito in forma di stretta al cuore, di pressione o di sensazione di soffocamento, e può estendersi agli arti superiori, specialmente al braccio sinistro, alle spalle, alla schiena o alla mandibola. Inoltre, può essere accompagnato da nausea, vomiti e da una forte sudorazione.

Come va diagnosticata?

Se siete particolarmente esposti al rischio dell'insorgenza delle malattie coronariche e/o avvertite uno dei sintomi anzidetti, la prima cosa da fare è sottoporsi al test ergometrico o test da sforzo. L'attività cardiaca viene controllata costantemente mediante elettrocardiogramma (ECG) sia sotto sforzo, sia immediatamente dopo lo sforzo. Così facendo si registrano eventuali alterazioni che segnalano la presenza di una coronaropatia. Anche l'ecocardiogramma (o ecocuore) può segnalare alterazioni caratteristiche delle coronaropatie. Mediante l'ECG Holter (elettrocardiogramma dinamico secondo Holter) si registrano le alterazioni del ritmo cardiaco, spesso conseguenza di una coronaropatia. Qualora fossero diagnosticate simili alterazioni, il passo successivo sarà la coronarografia (detta anche angiografia coronarica). Oltre agli esami di cui si è detto, ve ne sono altri ai quali si ricorre più raramente. La coronarografia MSCT è un esame diagnostico non invasivo che consente di verificare lo stato delle arterie coronariche iniettando nella vena del braccio un mezzo di contrasto. Esame molto preciso se lo stato delle arterie è nella norma, non è sufficientemente preciso, invece, in presenza di un restringimento (stenosi). Con questo metodo, inoltre, non è possibile intervenire nel punto di stenosi impiantando uno stent.

Che cos'è la coronarografia e come si esegue?

La coronarografia è la procedura più importante e più utile nella diagnostica delle malattie coronariche, poiché consente al medico di individuare esattamente il punto del restringimento o dell'ostruzione.

La coronarografia prevede la puntura dell'arteria femorale, solitamente quella che si trova a livello inguinale nella coscia destra. La puntura viene preceduta dall'anestesia locale, in modo tale che la puntura stessa sia praticamente indolore. Dopo la puntura, nell'arteria viene introdotta una cannula (un tubicino in materiale plastico) mediante la quale si introducono i cateteri. Il catetere è un lungo tubo del diametro di circa 2 mm con il quale, attraverso l'aorta, s'arriva al cuore, ossia alle arterie coronariche. Il passo seguente è l'iniezione di un mezzo di contrasto liquido che consente di visualizzare in radiografia le arterie coronariche ed eventuali stenosi. Durante l'intervento può esservi chiesto più volte di inspirare profondamente e di trattenere il fiato. Ciò consentirà una migliore visualizzazione dei vasi sanguigni. Può capitare, durante la coronarografia, di sentire una fastidiosa sensazione di calore al capo e nel corpo: ciò è dovuto all'iniezione di una maggiore quantità di liquido di contrasto, al fine di visualizzare al meglio le cavità del cuore (ventricolografia). Nel capitolo dedicato agli interventi coronarici percutanei, dato che si svolgono seguendo la medesima procedura, potrete leggere maggiori dettagli sull'intervento e sulla fase pre-operatoria.

Come si curano le coronaropatie?

La cura delle coronaropatie prevede un complesso d'interventi preventivi e terapeutici che si combinano e completano a vicenda.

Misure comportamentali generali

Chiunque sia affetto da una coronaropatia deve smettere di fumare, ridurre l'apporto di grassi e alcol, mantenere l'apporto del sale nella norma, praticare un'attività fisica consona al grado della lesione cardiaca lamentata, mantenere il peso corporeo nella norma e ridurre lo stress.

La cura farmacologica

Per la cura di ogni coronaropatia c'è bisogno del supporto di una terapia farmacologica.

  • Innanzi tutto è necessario curare alcuni dei fattori di rischio con i farmaci adatti:
    • l'ipertensione arteriosa (i pazienti coronaropatici devono mantenere la loro pressione arteriosa sotto i 130/80 mmHg)
    • il diabete mellito / l'iperglicemia (da tenere sotto controllo attenendosi alla terapia farmacologica prescritta e alla dieta ipoglicemica, sottoponendosi a regolari visite di controllo e monitorando regolarmente la quantità di zuccheri nel sangue)
    • l'ipercolesterolemia (da tenere sotto controllo attenendosi a una dieta povera di grassi e carboidrati e assumendo statine, i farmaci che riducono la colesterolemia totale - l'obiettivo è ridurre la colesterolemia totale sotto i 4,5 mmol/L e la LDL sotto i 2.5 mmol/L)
  • A parte i farmaci e le precauzioni di cui sopra, è necessario attenersi a una duratura terapia farmacologica:
    • l’acido acetilsalicilico (Andol, Aspirina, Cardiopirina), che esercita un effetto anticoagulante nelle arterie coronariche. Nei pazienti ai quali è stato impiantato uno stent coronarico a eluizione, ossia a rilascio di farmaco, è necessaria una terapia a base di clopidogrel (Plavix, Pigrel, Klopidex, Zyllt) per almeno un anno;
    • i cosiddetti betabloccanti, farmaci salvavita che riducono i rischi dell'infarto e il manifestarsi dell'angina pectoris (i dolori al torace). Sono farmaci che riducono il numero dei battiti cardiaci e, conseguentemente, la necessità di un maggiore apporto d'ossigeno;
    • farmaci che riducono il manifestarsi dell'angina pectoris: nitroglicerina (Tinidil, Nitrolingval, ISMN, Olicard).

L'intervento coronarico percutaneo (PCI) detto anche angioplastica coronarica con palloncino, è un metodo a ridottissima invasività che rientra nelle terapie delle coronaropatie e con il quale si ristabilisce la normale vascolarizzazione del miocardio, oltre alla rimozione dei dolori al torace e la riduzione del pericolo d'infarto.

Quali sono i preparativi per il PCI e come si esegue?

La fase pre-operatoria

Una volta ricoverati in clinica, sarete sottoposti agli esami di routine: esame del sangue, ECG, radiografia del miocardio e dei polmoni. Vi sarà anche inserito un piccolo ago ipodermico endovena che consente la rapida somministrazione di un farmaco o di una fleboclisi. Il PCI si esegue in sale appositamente equipaggiate. Per la sua esecuzione non è necessaria l'anestesia totale, ma soltanto quella locale. Il vostro medico curante vi prescriverà un leggero sedativo da assumere la notte prima dell'intervento, in modo tale da alleviare la tensione.

Il PCI "passo dopo passo"

  • una volta dentro l'ambulatorio cardiologico, sarete fatti distendere sul lettino per radiografie e sarete coperti da un lenzuolo sterile. Il punto dell'inguine interessato dalla puntura sarà lavato con un detergente speciale;
  • l'anestesia locale è praticata nel punto dell'inguine nel quale sarà effettuata una piccolissima incisione (lunga ca. 2 millimetri);
  • nell'arteria, ora, si inserisce una sottilissima cannula;
  • attraverso la cannula si inserisce il catetere, ossia un lungo tubo vuoto del diametro di appena ca. 2 mm che va posto in prossimità dell'imbocco alle arterie coronariche;
  • una volta iniettato il mezzo di contrasto attraverso il catetere nell'arteria coronarica, nello stesso tempo si provvede a attivare il diascopio, ossia una velocissima macchina radiografica che scatta in rapida sequenza una serie di radiografie che consentono di visualizzare le arterie coronariche e le loro stenosi in tempo reale. Per l'occasione sarete esposti a una bassa dose di radiazioni, necessaria per ottenere una diagnosi precisa;
  • visualizzato il punto esatto del restringimento, attraverso il catetere nell'arteria malata si introduce un sottilissimo filo;
  • lo specialista, a questo punto, mediante il filo introduce il palloncino, che viene posizionato esattamente nel punto della stenosi;
  • a questo punto il palloncino viene gonfiato. L'obiettivo è allargare l'arteria quanto basta per ristabilire il normale flusso del sangue;
  • per evitare il riformarsi della stenosi, in questo medesimo punto viene inserito, ancora una volta per mezzo del catetere e del palloncino, uno stent chiuso a forma di micro reticella metallica. Gonfiando il palloncino, lo stent si allarga, preme sulle pareti del vaso sanguigno e mantiene permanentemente libero il lume dell'arteria;
  • nel 15-20% dei casi, nel punto di innesto dello stent si sviluppa un nuovo restringimento, il che avviene nella maggior parte dei casi entro i primi 6 mesi. La nuova stenosi viene spesso risolta con la ripetizione della procedura di angioplastica coronarica con palloncino;
  • in casi particolari è anche possibile impiegare uno stent a eluizione, ossia a graduale rilascio di un farmaco (citostatico) che impedisce il riformarsi della stenosi;
  • l'intero intervento dura da qualche minuto al massimo di un'ora. In media dura 30 minuti;
  • per la maggior parte dell'intervento non avvertirete alcun fastidio. Soltanto quando si procederà a gonfiare il palloncino, potreste avvertire un leggero fastidio al torace, che cesserà, però, una volta che il palloncino sarà sgonfiato.

Dopo il PCI: la fase post-operatoria

  • dopo la dilatazione dell'arteria e l'applicazione dello stent, ritornerete nella vostra camera; dietro parere del medico, nei casi più complicati e per vostra maggior sicurezza, passerete un breve tempo in osservazione nel reparto di terapia intensiva;
  • la cannula per l'ingresso del catetere sarà estratta quattro ore dopo l'intervento. Il punto dell'iniezione sarà compresso per arrestare l'emorragia (10-15 min.);
  • le infermiere del reparto seguiranno il ritmo cardiaco e la pressione sanguigna visualizzati sul monitor e controlleranno spesso il punto dell'iniezione per prevenire emorragie;
  • una volta estratta la cannula, potrete mangiare e bere normalmente e ricevere visite. Bevete il più possibile, in modo che il liquido di contrasto iniettatovi durante l'esame venga espulso attraverso la minzione;
  • durante i primi giorni di convalescenza dopo l'impianto dello stent, le vostre attività fisiche saranno ridotte. Il primo giorno non potrete alzarvi dal letto, dovrete restare sdraiati e tenere ben dritta la gamba che ha subito la puntura almeno sino al giorno seguente. Il giorno dopo potrete alzarvi dal letto e le vostre attività fisiche ritorneranno gradualmente alla normalità;
  • la degenza in clinica durerà dai tre agli otto giorni. Una volta dimessi, dovrete contattare il vostro medico curante. Se, ritornati a casa, avvertite un qualsiasi disturbo, dolore o perdita di sangue, siete pregati di contattare il vostro medico curante o il cardiologo della nostra clinica;
  • la cura del vostro problema non termina con l'intervento. È necessario, infatti, sottoporsi a regolari controlli presso il vostro cardiochirurgo, continuare ad assumere i farmaci prescritti e sottoporsi a saltuari esami non invasivi (esami di laboratorio, test ergometrico, eco cuore), oltre a adottare tutta una serie di misure preventive;
  • in determinati casi, quando si ha il sospetto che la vecchia stenosi a livello dello stent impiantato si sia ripresentata o se ne sia formata un'altra, sarà necessario ripetere l'intervento di coronarografia.
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